Formular für Indexpersonen

Auf Grundlage der §§16 und 25 des Infektionsschutzgesetzes sind wir auf folgende Angaben von Ihnen als Indexfall (mit PCR positiv getestete Person) angewiesen.

Bitte füllen Sie die folgenden Angaben sorgfältig aus, damit wir im Anschluss Kontakt zu Ihnen aufnehmen können:

Formular Indexperson

Indexperson

Formular

Angaben zum Index (Positiv getestete Person)

Name*

Vorname*

Name des Erziehungsberechtigten (Nur 1 Person, welche die Betreuung innerhalb der Quarantäne übernimmt, darf benannt werden)

Geburtsdatum*

Geschlecht

Strasse*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Rufnummer (inkl. Vorwahl)

Mobilfunknummer

E-Mail-Adresse*

Berufliche Tätigkeit

Arbeitgeber

Gemeinschaftseinrichtung (Name u. Anschrift)

Art

Kita

Schule

Pflegeeinrichtung

Sonstige

bei Sonstige, welche

Vorerkrankungen

Haben Sie Vorerkrankungen ?

Andere

Impfstatus

Vollständig geimpft

ja

nein

1. Impfung

Impfstoff

2. Impfung

Impfstoff

3. Impfung

Impfstoff

Symptome

nein

ja

wenn ja, welche

Symptombeginn

Abstrichdatum (Testdatum)

Art der Testung

PCR-Test

Schnelltest

Vermutete Ansteckungsquelle

Aktivitäten (Arztbesuche, Freizeit, Sport, Kirche, Veranstaltungen, Feiern, Versammlungen) der letzten 14 Tage vor Erkrankung

Datenschutz

Bitte lösen Sie die Rechenaufgabe

Datenschutz

Die Datenschutzhinweise zu diesem Formular finden Sie hier: Informationen_Art._13_f._DSGVO